SMedicinadr. Silvia Samarin, dr. med.

Škofljica · 040 514 854
smedicina.si

Priloga št. 3 k Pravilniku o zavarovanju osebnih podatkov

Izvajalca zdravstvene dejavnosti:
SMedicina d.o.o., Dolenjska cesta 324A, 1291 Škofljica

PRIVOLITVENA IZJAVA POSAMEZNIKA

ki jo v skladu z določili Uredbe (EU) 2016/679 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 27. aprila 2016 o varstvu posameznikov pri obdelavi osebnih podatkov in o prostem pretoku takih podatkov ter razveljavitvi Direktive 95/46/ES (v nadaljevanju Splošna uredba) podaja

Ime:

Priimek:

Ulica:

Pošta:

Elektronski naslov:

Telefonska številka:

Z izbiro te izjave dajem upravljavcu osebnih podatkov (izvajalcu zdravstvene dejavnosti) SMedicina d.o.o., Dolenjska cesta 324A, 1291 Škofljica privolitev za obdelavo mojih osebnih podatkov, brez posebnih vrst osebnih podatkov (brez podatkov o zdravstvenem stanju idr.), ki jih obdeluje na podlagi zakona in sklenjenih pogodb ter izvajanja zdravstvene dejavnosti, za namen izvajanja zdravstvene oskrbe ali za druge namene, ki niso v okviru zdravstvene oskrbe.

Seznanjen sem z možnostjo, da lahko podano privolitev kadarkoli delno ali v celoti prekličem. To lahko storim s pisno izjavo, naslovljeno na naslov: SMedicina d.o.o., Dolenjska cesta 324A, 1291 Škofljica, ali na elektronski naslov NAROCANJE@SMEDICINA.SI ali INFO@SMEDICINA.SI in izvajalec bo z obdelavo, ki temelji na preklicani privolitvi, prenehal naslednji dan po prejemu preklica privolitve.

ŠKOFLJICA, dne

PODPIS: